委托人：________________________

  受委托人：_______________________

  現(xiàn)委托上列受委托人在我與_________因_______________糾紛一案中，作為我的訴訟代理人。

  代理人_________的代理權(quán)限為：

  代為提起訴訟;代為答辯;代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求;代為調(diào)查收集證據(jù);代為出庭參加訴訟;代為調(diào)解;代為和解;代收法律文書。

  委托人(簽字)：_____ 受委托人(簽字)：_____

  _____年_____月_____日

  附：委托人：___________電話：________________

  代理人：___________電話：________________