委托人：_____性別：_____ 年齡：_____ 現(xiàn)住址：__________ 身份證號碼：_____ 聯(lián)系電話：__________

  受委托人：__________ 工作單位：__________

  委托人__________與_____糾紛一案 ，依法委托受委托人作為訴訟代理人。

  代理權限為：

  1、一般代理;

  2、全權代理(代為承認、變更、放棄訴訟請求、代為參與調解、提起上訴、代領法律文書等)

  代理期限：自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____月_____日止

  委托人：_______________

  _____年_____月_____日