病歷號(hào)碼：_________

  病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實(shí)施_________手術(shù)，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說明下列事項(xiàng)，并已充分了解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)：

  一、需實(shí)施手術(shù)的原因。

  二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。

  貴院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)_________期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

  此致_________醫(yī)院（診所）

  立同意書人（簽章）：_________

  身份證號(hào)碼：_________

  住址：_________ 

  電話：_________ 

  與病人的關(guān)系：_________ 

  _________年____月____日 

  附件

  一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

  二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。

  三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書，始得為之。

  四、診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書。