尊敬的老師：

  本人因xxx原因，無法親自來校領取本人的學位證書和畢業(yè)證書等畢業(yè)材料，本人特委托_________(身份證號： )代領本人的畢業(yè)(學位)證書等畢業(yè)材料。受委托人所代理領取行為經(jīng)本人授權，合法有效。代為領取所產(chǎn)生之后果自負，因代領過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書、檔案材料遺失等事項，責任自行承擔。

  特此申明。

  委托人姓名：

  學 號：

  學 院：

  年級專業(yè)： 級

  身份證號：

  受委托人姓名：

  身份證號：

  家庭住址：

  委托人簽字： 受托人簽字：

  年 月 日 年 月 日

  注：請委托人親自填寫空白處，并務必附上委托人和受委托人的身份證件復印在同一頁上的復印件一份。

  附件：

  委托人的身份證件正面復印件

  受委托人的身份證件正面復印件