委托人：____________

  受托人：____________

  委托人因____________________事由，需經(jīng)______________辦理，特委托__________律師事務(wù)所__________律師為代理人，代為辦理。

  代理人的代理權(quán)限如下：

  ________________________________________________________________________

  上述代理權(quán)限，如委托人或律師要求變更，應(yīng)另行協(xié)議。

  委托人：____________

  受托人：____________

  ____年_____月_____日