委托單位名稱_______

  住所地_______

  法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：_______職務(wù)：_______

  受委托人姓名：_______性別：_______年齡：_______

  工作單位：_____________________

  住址：_____________________

  電話：_____________________

  現(xiàn)委托_______在我單位與_______一案中作為我方參加訴訟的委托代理人。

  委托權(quán)限如下：

  委托單位： 公章

  受委托人：

  年 月 日