委托單位：_______________________________

  法定代表人：_______，職務：_______________

  受委托人：姓名：_______，工作單位：_______________

  職務：____________________________

  姓名：________，工作單位：______________

  職務：____________________________

  現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________因_____

  __________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

  代理人_______的代理權限為：___________________

  代理人_______的代理權限為：___________________

  委托單位：________(蓋章)

  法定代表人：_______(簽名或蓋章)

  一九__年__月__日