一、委托事項(xiàng)：_________

  發(fā)明創(chuàng)造名稱：

  □發(fā)明

  □實(shí)用新型

  □外觀設(shè)計(jì)

  二、本所工作人員在申請(qǐng)公布或公布前有保密義務(wù)。

  三、委托人通信地址若有變更，請(qǐng)立即通知代理人，以防失去聯(lián)系。

  四、本協(xié)議書(shū)自簽字并交納代理費(fèi)和代收款后生效;本協(xié)議自專(zhuān)利授權(quán)之日起終止。授權(quán)后的各項(xiàng)事務(wù)由委托人自理。

  委托人(蓋章)：_________ 受托人(蓋章)：_________專(zhuān)利事務(wù)所

  聯(lián)系人(簽字)：_________ 代理人(簽字)：_________

  地址：_________ 地址：_________

  郵編：_________ 郵編：_________

  電話：_________ 電話：_________

  傳真：_________ 傳真：_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  附件

  1.申請(qǐng)代理費(fèi)_________元，實(shí)審代理費(fèi)_________元，申請(qǐng)代理加急費(fèi)：_________元，其它費(fèi)用_________元。

  2.代收款項(xiàng)：

  實(shí)用新型申請(qǐng)費(fèi)□_________元

  發(fā)明申請(qǐng)費(fèi)□_________元

  外觀設(shè)計(jì)申請(qǐng)費(fèi)□_________元

  實(shí)質(zhì)審查費(fèi)□_________元

  公布費(fèi)□_________元

  3.代理費(fèi)、代收費(fèi)合計(jì)：_________元

  4.交款方式和期限：

  現(xiàn)金_________元

  支票_________元

  日期：_________年_________月_________日

  備注：_________